中醫(yī)電子病歷概述
岳琳 哲 ( 指 導(dǎo) :施 誠 )
南京中醫(yī)藥大學(xué)信息技術(shù)學(xué)院(江蘇南京210046)
摘要:文章對(duì)中醫(yī)病歷的發(fā)展簡史
子病歷特點(diǎn)進(jìn)行了論述。
關(guān)鍵詞:中醫(yī);電子病歷;概述
中圖分類號(hào):R197，323
、電子病歷的概念、發(fā)展電子病歷的意義、國內(nèi)外電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀以及中醫(yī)電
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B 文章編號(hào):1007一9203(2008)02一0138一04
當(dāng)今 社 會(huì) 計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)迅
猛發(fā)展，人們正面臨著以信息化服務(wù)為主的新時(shí)代。
這對(duì)醫(yī)院的病歷管理工作提出了更高的要求。在此背
景下，電子病歷應(yīng)運(yùn)而生，它是病歷管理、信息處理技
術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及數(shù)據(jù)庫技術(shù)高度結(jié)合的產(chǎn)物，是目前醫(yī)
院病人信息向無紙化方向發(fā)展的關(guān)鍵。目前，電子病
歷已成為從更深層次上保證醫(yī)院信息系統(tǒng)長期穩(wěn)定發(fā)
展的基礎(chǔ)，它反映了醫(yī)院計(jì)算機(jī)應(yīng)用從醫(yī)院事務(wù)信息
管理轉(zhuǎn)向病人臨床信息管理的發(fā)展方向川。
1 中醫(yī)病歷的發(fā)展簡史
中醫(yī) 病 歷 ，又稱醫(yī)案、診籍，是中醫(yī)臨床各科醫(yī)
生對(duì)具體患者進(jìn)行辨證論治的文字記錄，其中主要
記錄著患者的生活習(xí)性、病情、診斷、治療及預(yù)后等
情況，從而成為保存、查核、考評(píng)乃至研究具體醫(yī)生
開展具體診療活動(dòng)的檔案資料。
中醫(yī) 病 歷 歷史悠久，源遠(yuǎn)流長，經(jīng)歷了漫長的發(fā)
展過程。我國現(xiàn)存最早的比較完整的、有文字記載
的病案是由西漢醫(yī)學(xué)家淳于意創(chuàng)立的“診籍”。在
《史記·扁鵲倉公列傳》中記載了25個(gè)病案，其中詳
細(xì)記載病人的姓名、性別、住址、疾病、診斷、治療、療
效及預(yù)后情況，包括內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科疾病，
雖然形式尚不統(tǒng)一，所記項(xiàng)目尚不完善，但已具備了
病案的雛形。
自漢 代 以 后，晉，葛洪的《肘后備急方》，隋·巢元
方的《諸病源候論》，唐·孫思邀的《千金要方》、《千金
翼方》等醫(yī)著中，都能見到一些病案記錄。在宋代，一
些醫(yī)案專著問世。許叔微的《傷寒九十論》是我國第一
部病案專著，該書記載了用傷寒法來施治的90例病
案。另外，錢乙的《小兒藥證直訣》一書中專門記敘了
其一生中較為突出的醫(yī)案。這個(gè)時(shí)期，病案記錄大多
比較簡略。在金元之后，詳細(xì)的病案開始大量出現(xiàn)。
在明清時(shí)期，病案的收集和研究工作受到重視，大量的
病案專著不斷涌現(xiàn)。明·江灌父子編集了《名醫(yī)類案》
一書，這是我國第一部中醫(yī)全科醫(yī)案專著。該書共12
卷，分205門，大量搜集了明代以前的歷代名醫(yī)驗(yàn)案，
共計(jì)收錄了240余則病案。到了明代，開始重視了
對(duì)問診的記錄。明代醫(yī)家韓愚在其所著的《韓氏醫(yī)通》
上卷中提出病案應(yīng)包括“六法兼施”的內(nèi)容，即望形色、
聞聲音、問情狀、切脈理、論病原、治方術(shù)六大部分，具
體項(xiàng)目有三十余項(xiàng)，制定了較詳細(xì)的醫(yī)案格式。明末
清初醫(yī)家喻昌在《寓意草》中提到“與門人定議病式”，
專門討論記載醫(yī)案的項(xiàng)目與內(nèi)容，其提出的醫(yī)案記錄
內(nèi)容已經(jīng)相當(dāng)詳盡了。近代，著名醫(yī)案也在不斷出現(xiàn)，
例如何廉臣的《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》，秦伯未的《清代名
醫(yī)驗(yàn)案精華》等。
上個(gè) 世 紀(jì) 初，伴隨著近代醫(yī)院在我國的出現(xiàn)，中
國現(xiàn)代病歷開始出現(xiàn)�，F(xiàn)代病歷不同于傳統(tǒng)病案，
它借鑒了西醫(yī)病歷。1914年，北京協(xié)和醫(yī)院開始建
立并保存較為簡單的病歷，并于1916年在病歷記錄
中增加了醫(yī)囑記錄，形成中國現(xiàn)代病歷的雛形。新
中國成立后，我國高度重視病案的規(guī)范化，吸收國外
的經(jīng)驗(yàn)，使病案從格式到內(nèi)容逐步完善周。1953年，
衛(wèi)生部召開醫(yī)教會(huì)議，將診籍、醫(yī)案、病歷等正式定
名為病案。1982年擬定了《中醫(yī)步制萬書寫格式和要
求》，1992年我國頒布了《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范(試
行)》，促進(jìn)了我國中醫(yī)病案的規(guī)范化。此后，根據(jù)使
用中出現(xiàn)的問題，在國家中醫(yī)藥管理局領(lǐng)導(dǎo)組織下
進(jìn)行了修訂，經(jīng)過大量中醫(yī)和中西醫(yī)專家的調(diào)研、修
訂、論證工作，發(fā)布了《中醫(yī)病歷規(guī)范(試行)，2002
年8月23 日，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)
《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的通
知，該規(guī)范自2002年9月1日起施行。它標(biāo)志著我
國中醫(yī)病歷走向了成熟閣。
2 電子病歷的概念及概述
電子 病 歷 作為一個(gè)新興事物，其概念一直處于
發(fā)展變化當(dāng)中，至今尚無一個(gè)統(tǒng)一的定義。不過電
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