病 程 記 錄
0000-00-00 3:00
患者******，男性，22歲，未婚,因“酒后外傷致頭暈、頭痛2小時”于今日2:40入科。
患者于**月**日0時酒后騎摩托車與另一微型汽車相撞，當即致持續性頭痛及頭暈、手背皮膚挫傷.無昏迷、無嘔吐、無大小便失禁、無外耳道及鼻腔出血、無抽搐、四肢無活動困難、無呼吸困難、無畏寒、無發熱。未行特殊處理后急入我院診治。門診頭顱CT示“未見異常”。故擬“腦震蕩、雙手軟組織挫裂傷”收入我科。患者發病以來精神尚可,未進食.
查體：生命體征平穩。神志清楚，應答切題，查體合作，自主睜眼。頭顱無畸形。雙瞳孔等大等圓，直徑約3毫米，對光反射靈敏。口腔有濃烈酒味。頸軟，無抵抗。心肺腹檢查未見異常。雙手背挫傷，見新鮮血跡。四肢活動自如。生理反射正常，病理反射未引出。GCS15分。
診斷依據：
1． 明確外傷史。傷后無昏迷史。
2． 頭顱CT未見異常。
3． 查體：雙手背皮膚挫傷，有血跡。
初步診斷：
雙手背皮膚挫傷
診療計劃：
1． 按神經外科常規護理。
2． 完善有關檢查。
3． 給予對癥處理。
經管醫生：******
0000—00—00 ******主任查房記錄
患者未訴不適。精神及食欲好。查體：生命體征平穩。神志清楚，應答切題，查體合作，自主睜眼。心肺腹檢查未見異常。心肺腹檢查未見異常。四肢活動自如。雙手背挫傷處有少許滲出。******主任查房同意目前診斷。囑繼續對癥處理。
經管醫生：******
0000—00—00 出院小結
患者******，男性，22歲，未婚,因“酒后外傷致頭暈、頭痛2小時”于0000-00-00 2:40入科。患者于**月**日0時酒后騎摩托車與另一微型汽車相撞，當即致持續性頭痛及頭暈、手背皮膚挫傷.無昏迷、無嘔吐、無大小便失禁、無外耳道及鼻腔出血、無抽搐、四肢無活動困難、無呼吸困難、無畏寒、無發熱。未行特殊處理后急入我院診治。門診頭顱CT示“未見異常”。
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