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心內科病程記錄－電子病歷模板

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病程記錄
0000-00-00  5：00
患者******，男，58歲，已婚,因“左下胸部不適4天，加重4小時”入院。該患者緣于4天前無明顯原因出現左下胸部不適，無咳嗽、咳痰，無畏冷發熱。未引起注意，未行任何治療。4小時前因進食涼菜后再次出現左下胸部不適，無腹瀉及惡心、嘔吐。未引起重視，自服行軍散癥狀無緩解。就診當地衛生所予口服藥物及肌注液體（具體欠詳）左胸部不適無明顯好轉且出現畏冷，肢體冰冷，為進一步治療急診我院門診查心電圖示各導聯T波倒致，測血壓169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等藥后復查心電圖示部分導聯T波直立，V3-V5仍有T波倒致。查血常規示白細胞高及中性高，心肌酶譜示谷草轉氨酶及乳酸脫氫酶高。為進一步治療急診我院收入我科。查體：體溫38.4℃，血壓140/90mmHg、神清，桶狀胸，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及哮鳴音，左下肺呼吸音較低，左下肺叩痛。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平，肌緊張，上腹輕壓痛。肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。患者有吸煙史。
床邊心電圖示竇性心律、V3-5等導聯ST段壓低。T波倒致。
初步診斷：
1．慢性支氣管炎伴肺部感染
2．冠心病？
診斷依據：
患者為男性患者，臨床表現為左下胸部不適4天，加重4小時入院。查心電圖示竇性心律、各導聯ST段壓低。T波倒致。但口服硝酸甘油后復查心電圖示只有V3-5導聯T波倒致，查心肌酶譜示谷草、乳酸脫氫酶高。查體見桶狀胸，左下肺部呼吸音較低，左下肺叩痛。故目前考慮慢性支氣管炎是否合并有肺部感染。可行胸片明確。另患者心電圖有改變，故冠心病不能排除。可行相關檢查明確。
診療計劃：
1．予硝酸甘油、消心痛、阿斯匹林、氨卞青酶素等擴冠、抗凝、消炎等治療。
2．完善三大常規、生化、心肌酶譜、胸片等檢查。
3．待結果回報后再行進一步治療。
                                                               經治醫師：******
0000-00-00  10:30                         ******主任查房記錄
查房時患者訴左下胸部仍感不適，經輸液后體溫恢復正常，無畏冷。無胸悶、胸痛，無腹脹、腹瀉。查體：神清，雙肺呼吸音清，左下肺呼吸音仍較低。未聞及干濕性羅音。左下肺叩痛。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。******主任查房后示患者主要為左下胸部不適，查體同前。要考慮是否有胸膜炎或肺部炎癥，另有吸煙史，查體為桶狀胸。故慢性支氣管炎明確。囑立即行胸片檢查明確。遵囑執行。
                                                               經治醫師：******
0000-00-00
查房時患者訴深呼吸時仍感左下胸部不適。查體：體溫36.8℃，血壓130/80mmHg。神志清楚。左下胸壁叩擊痛，左下肺呼吸音較對側低，雙肺未聞及濕性羅音。心率偏快，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部查體陰性。胸片示：考慮慢性支氣管炎并兩下肺感染。查血流變正常。血尿淀粉酶未見異常，余各項檢驗及檢查未見異常，可排除胰腺炎診斷，明確診斷為慢支病肺部感染，加強抗感染治療，繼續觀察病情變化，改善心肌供氧。
經治醫師：******
0000-00-00 ******主任查房記錄
患者訴左下胸部不適明顯緩解，無咳嗽咳痰，畏寒發熱等表現。查體：神志清楚。左下胸壁無叩擊痛，左下肺呼吸音較對側低，雙肺未聞及濕性羅音。心率偏快，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部查體陰性。今日下午查床邊心電圖提示有頻發室性早搏，無明顯冠心病證據。******主任查房后囑：患者發現室性早搏，原因尚無法明確，可行心律平抗心律失常治療，余治療無調整，繼續觀察病情變化。

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