手術(shù)麻醉電子病歷臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)初探
王瓊① 宣宇清①
①上海力融信息有限公司，270001，上海市共和新路912 號云華科技大廈1106-1110
摘 要 在醫(yī)院信息化過程中，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)始終是一個關(guān)系信息化成敗，影響系統(tǒng)兼容性、數(shù)據(jù)共享
效率的重要因素。本文旨在初步探討手術(shù)麻醉專科電子病歷相關(guān)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)建立問題。文章首先闡
述了手術(shù)麻醉電子病例在醫(yī)院信息化建設(shè)中的位置，介紹了對手術(shù)麻醉電子病歷臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行
標(biāo)準(zhǔn)化的重要性；其次則分析了手術(shù)麻醉電子病歷一般包含的數(shù)據(jù)種類以及在進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的過
程中，應(yīng)該考慮的因素等。
關(guān)鍵詞 電子病歷 麻醉 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)
加快衛(wèi)生信息化發(fā)展，有利于轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的衛(wèi)生管理模式，降低整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的運營成本，
提高工作效率與收益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而使我們自如應(yīng)對市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療保險制度的
改革、人民群眾日益增加的衛(wèi)生服務(wù)需求對衛(wèi)生工作提出的挑戰(zhàn)，推進(jìn)整個衛(wèi)生改革和發(fā)展。中國
醫(yī)院信息化進(jìn)程發(fā)展至今，已經(jīng)從簡單的HIS 系統(tǒng)發(fā)展到PACS、臨床電子病例等包含臨床業(yè)務(wù)知識
的信息系統(tǒng)。作為臨床專科應(yīng)用的手術(shù)麻醉電子病例，也逐漸受到各大醫(yī)院的重視。
麻醉電子病例的雛形是麻醉信息管理系統(tǒng)（AIMS）是一個數(shù)字形式獲取圍術(shù)期相關(guān)信息的計算
機(jī)系統(tǒng)。其中，術(shù)中麻醉相關(guān)信息的麻醉自動記錄（Auto-mated Anesthesia Record， AAR）是其
重要的組成部分。AIMS 收集每一例要進(jìn)行麻醉處理的病人信息，其信息的主要部分來自術(shù)中。隨著
醫(yī)院信息化的深入，麻醉信息管理系統(tǒng)逐漸發(fā)展成為包含從手術(shù)預(yù)約到手術(shù)結(jié)束后麻醉隨訪等所有
臨床數(shù)據(jù)的專科電子病例系統(tǒng)。
醫(yī)院信息化建設(shè)是對傳統(tǒng)醫(yī)院管理模式重新規(guī)劃、定位和標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的過程。國家提出，
衛(wèi)生信息化建設(shè)的基本原則是：標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、保證安全、以法治業(yè)、經(jīng)濟(jì)實效、因地制宜。在衛(wèi)生信
息化建設(shè)中，必須強(qiáng)調(diào)“統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一代碼、統(tǒng)一接口”。實踐證明，沒有信息工作標(biāo)準(zhǔn)化，就
難以實現(xiàn)信息工作現(xiàn)代化，更不能實現(xiàn)信息化所應(yīng)有的效益與作用。我國醫(yī)院信息系統(tǒng)的研究與應(yīng)
用雖已有20 多年的歷史，但與發(fā)達(dá)國家相比還有相當(dāng)大的差距。在目前面臨的諸多困難當(dāng)中，標(biāo)
準(zhǔn)化問題尤為突出，即醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化程度低，軟件開發(fā)缺乏統(tǒng)一規(guī)劃。由于缺乏統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，
導(dǎo)致不同企業(yè)開發(fā)的系統(tǒng)百花齊放，影響了醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是衛(wèi)生信息
化建設(shè)的基礎(chǔ)工作，也是進(jìn)行信息交換與共享的基本前提；而醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是信息在一
定水平上匯總，并進(jìn)行分析利用的基本條件，也是發(fā)揮信息的輔助決策價值的重要保證。因此，解
決醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，即信息分類和代碼問題已成為信息利用的關(guān)鍵，在麻醉科手術(shù)室進(jìn)行
信息化的過程中也應(yīng)該給予重視。
筆者認(rèn)為應(yīng)該從數(shù)據(jù)分類著手，對數(shù)據(jù)進(jìn)行麻醉電子病歷的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范，按照工作流程
的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行整理。與其他醫(yī)院信息化建設(shè)相同，手術(shù)麻醉電子病歷的臨床數(shù)據(jù)規(guī)范過程其實也
是手術(shù)麻醉電子病歷臨床基本功能的規(guī)范過程。
麻醉電子病歷的信息主要是以病人在圍術(shù)期與麻醉相關(guān)的所有醫(yī)療信息為核心，同時涉及麻醉
工作流程中，人員、手術(shù)、物品等相關(guān)內(nèi)容。按信息流發(fā)生的順序，可以把麻醉信息分為術(shù)前信息，
如病人術(shù)前狀態(tài)和相關(guān)病史資料、麻醉手術(shù)耐受性的評估和麻醉計劃；術(shù)中信息，如麻醉手術(shù)過程
中的生理數(shù)據(jù)和臨床事件等；術(shù)后信息，包括：術(shù)后復(fù)蘇的評估，麻醉總結(jié)等。也可根據(jù)麻醉科手
術(shù)室內(nèi)的不同對象所產(chǎn)生的信息流分為病人信息，員工信息、手術(shù)信息和物品信息。信息流對電子
記錄方法是至關(guān)重要的，在麻醉電子病歷中，手術(shù)預(yù)約開始，麻醉信息即隨之而來。
1 錄入及采集信息
手術(shù)麻醉電子病歷錄入的信息主要包括術(shù)前信息，術(shù)中信息，術(shù)后信息。術(shù)前信息一般包含病
人基本信息，相關(guān)手術(shù)信息，系統(tǒng)可以查閱的病人醫(yī)囑信息、病程記錄、化驗結(jié)果、檢查報告等資
料。術(shù)前需要錄入的信息還包含麻醉方案相關(guān)信息，其中包含麻醉方法、麻醉中注意事項、需要做
的特殊處理等，麻醉步驟、所需器材清單和病人備血信息。術(shù)中信息規(guī)范的時候需要規(guī)范設(shè)定哪些
采集指標(biāo)，每個指標(biāo)的采集時間間隔，保存術(shù)中采集監(jiān)護(hù)儀的哪些參數(shù)等。手術(shù)過程中用藥、輸液、
輸氧記錄形式，拔管、置管、輔助呼吸等信息的表示方法等。術(shù)后信息規(guī)范需要整理麻醉確定包含
哪些信息，麻醉費用信息的結(jié)算參數(shù)，麻醉復(fù)蘇信息內(nèi)容。
2 衍生信息
手術(shù)麻醉電子病歷系統(tǒng)的衍生數(shù)據(jù)是指系統(tǒng)通過簡單公式利用錄入及采集的數(shù)據(jù)中計算出的
信息。這些數(shù)據(jù)屬于二次數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)內(nèi)部計算得出。其中包括根據(jù)手術(shù)開始時間和手術(shù)結(jié)束時
間計算出的手術(shù)持續(xù)時間；根據(jù)多個單次用藥劑量計算出的用藥總量；根據(jù)用藥種類和單價計算出
的手術(shù)費用合計等等。信息系統(tǒng)可以通過嵌入簡單的計算公式，為麻醉醫(yī)師的工作提供實時提示信
息。這些衍生數(shù)據(jù)也是麻醉信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)規(guī)范需要考慮的重要部分，在規(guī)范過程中，考慮提供哪些
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