安徽省實施《醫(yī)院感染管理辦法》細則
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》，加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，切實提高我省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量，維護人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，制定本細則。
第二條 本細則依據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和衛(wèi)生部有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的行政法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等規(guī)定，并結(jié)合本省實際而制定。
第三條 醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行預(yù)防、診斷和控制活動。
第四條 我省境內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)包括向地方開放的軍隊醫(yī)療機構(gòu)、采供血機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》和本細則的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。
明確醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院感染管理方面應(yīng)承擔的責任和必須遵循的工作原則、技術(shù)標準、規(guī)范等，是本細則的重點。
第五條 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六條 各級衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。
第二章 組織管理
第七條 各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標準，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。
醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責任制，醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，重點部門和重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度，抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理，無菌技術(shù)操作規(guī)范，生物安全管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度等。
第八條 醫(yī)院院長作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人，也是醫(yī)院感染管理的第一責任人，應(yīng)切實履行職責，嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)。分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責任人，負責組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續(xù)改進本單位醫(yī)院感染管理工作。
第九條 本省二級以上醫(yī)院或住院床位總數(shù)在100張及以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理科，組建醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，承擔全院醫(yī)院感染監(jiān)測和質(zhì)量管理任務(wù)。
100張病床以下的醫(yī)院應(yīng)當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，適當配備專（兼）職工作人員。
其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。
第十條 醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。
醫(yī)院感染管理委員會的職責是：
(一)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。
(二)制定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，對計劃的實施進行考核和評價，并納入醫(yī)院綜合目標管理。
(三)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。
(四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。
(五)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。
(六) 負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。
(七) 根據(jù)本省、本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。
(八) 建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，至少每季度一次。
（九）醫(yī)院感染管理委員會成員應(yīng)定期接受相關(guān)知識的培訓(xùn)。
（十）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。
第十一條 醫(yī)院感染管理科為獨立設(shè)置的一級職能科室，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、功能任務(wù)配備專職人員。配備的原則是：200－250張床位的醫(yī)院不少于2人；達到500張床位應(yīng)不少于3人；1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人。專職人員的專業(yè)化結(jié)構(gòu)包括醫(yī)療、護理、微生物檢驗、公共衛(wèi)生或管理等專業(yè)。
醫(yī)院感染管理科具體負責醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責是：
（一）負責對全院各科室、各部門有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。
（二）負責對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對存在問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。
（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，定期將結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告。
（四）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時立即上報、立刻開展調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。
（五）對消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的購置進行審核，對其保存及使用情況進行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報醫(yī)院感染管理委員會處理。
（六）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進行監(jiān)督并提供指導(dǎo)。
（七）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。
（八）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。
（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。
（十）對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。
（十一）組織開展醫(yī)院感染相關(guān)科研工作。本省二級以上醫(yī)院應(yīng)建立完善計算機管理系統(tǒng)，對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進行趨勢分析。
（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他事宜。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、其他醫(yī)療機構(gòu)分管醫(yī)院感染的部門或?qū)＃妫┞毴藛T，對照上述條款，結(jié)合本單位實際，開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。
第十二條 醫(yī)務(wù)管理部門、護理管理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：
（一）醫(yī)務(wù)處（科）：
1、將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10%；
2、負責組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)；
3、檢查落實醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，合理治療、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度；
4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，及時組織相關(guān)科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；積極組織對患者的治療和善后處理。
（二）護理部：
1、將醫(yī)院感染管理作為護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護理人員認真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于護理質(zhì)量控制總分的20%；
2、負責組織護理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)；
3、檢查落實護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生防護等工作；
4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；
5、加強對消毒供應(yīng)中心（室）、手術(shù)室等重點部門醫(yī)院感染管理。
（三）藥事管理委員會、藥劑科：
1、負責抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)監(jiān)測，督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，定期檢查并通報全院合理用藥和抗菌藥物使用情況；
2、開展合理用藥培訓(xùn)，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時提出改進意見；
3、負責消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查；
4、指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴格按照操作程序準確配置，對配制的濃度、配置日期、有效期等進行登記，以備查驗。
（四）檢驗科：
1、負責開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測工作；
2、負責開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度進行總結(jié)分析，向有關(guān)部門報告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果；
3、按時完成全省細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務(wù)；
4、正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物；
5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關(guān)檢測工作。
（五）設(shè)備管理部門：
1、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會關(guān)于購置消毒滅菌器械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具）的審定意見，全院統(tǒng)一、集中采購。按照國家有關(guān)規(guī)定進行采購索證、進貨時質(zhì)量驗收，嚴把驗證準入和質(zhì)量關(guān)，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查；
2、臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)立即停止使用并留取樣本送驗。設(shè)備管理部門應(yīng)及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理；
3、負責對臨床使用的大型消毒器械定期進行維護、保養(yǎng)（可參照說明書），并記錄備查。
（六）總務(wù)后勤管理部門：
1、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標準及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴建醫(yī)院建筑時，需與醫(yī)院感染管理部門共同審評建筑設(shè)計方案；
2、負責組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉(zhuǎn)運交接工作。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理部門的督查；
3、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”；
4、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，不得在病房、走廊等處清點污衣、被服等；
5、加強營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。
（七）臨床科室醫(yī)院感染管理小組（在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士參與組成）：
1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合實際，制定本科室相關(guān)制度，并落實到位；
2、凡住院患者由床位醫(yī)師負責填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；
3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時送驗病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報醫(yī)院感染管理部門；出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理部門進行調(diào)查，妥善救治
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