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寶慶大唐青春坊電子病歷說明 資源大小：26.67 KB 資源類型：文檔 下載積分： 0 更多 --> 下載統計：總下載：0，本月下載：0，本周下載：0，今日下載：0 發表評論 錯誤報告 加入收藏夾 資源介紹 寶慶大唐青春坊電子病歷說明     1.電子病歷是就診的依據，務請認真、準確、詳細填寫。此頁可由患者或其親屬填寫，病情、病因等欄中的小格，如有請用“√”號表示，其它欄目請按要求填寫；符合相關癥狀的請直接選擇,其他未列舉的癥狀,請補充說明。單位或住址務必在通信地址欄內填寫準確。     2.本電子表單將直接提交給寶慶大唐客服部，我們承諾為患者保密。有條件上網的朋友請將此電子病歷登記表下載或打印給不方便上網、而有皮膚問題的親友。     3.請務必提交清晰的面部照片和舌像照片，以利于我們的專家做準確診斷。     4.由于寶慶大唐青春坊在線電子病歷提交量較大，為提高專家應診效率，我們對填寫不完整或信息不全的電子病歷將不予回復。敬請諒解！ 姓　　名： 性　　別：  男  女 生　　日：年-月-日 (正確格式：1960-8-9) 職　　業： 電子郵件： 通信地址：郵編： 電　　話： 聯 系 人： ________________________________________ ◆皮膚類型 中 型 混合型 干性缺油 油性缺水 油性偏油 暗瘡性   敏感性 　　 ◆皮膚狀態 嬌嫩 幼滑 潔白 蒼白 經潤 晶瑩 活力 松弛   暗晦 彈性 雀斑 黑斑 無光澤 黑頭多 黑頭多 面色黃 角質層厚 毛孔粗大   ◆鼻子情況 黑頭多   大黑頭 小黑頭 多暗瘡 多油脂粉刺 毛也略粗 毛孔粗大   深淺雀斑 有白頭粉刺 有暗瘡疤洞 有點暗瘡 深淺黑斑 有黑粉刺油脂 ◆面頰情況黑頭    酒米 多油脂 毛孔粗大 有暗瘡疤洞 粉刺 暗瘡 有暗瘡印   深淺雀斑 ◆下巴位置    粉刺 黑頭 酒米 有暗瘡疤洞 暗瘡  暗瘡印   深淺雀斑 ◆面部情況 笑紋 雙眼皮 單雙眼皮 淺魚尾紋 深魚尾紋 深橫皺紋   橫幼皺紋 松弛 單眼皮   脂肪過多 脂肪略多 上眼肚很黑 下眼肚很黑 下眼肚略黑 美麗緊實 架子皺紋 ◆額頭情況 粉刺 酒米 暗瘡 油脂 淺皺紋 深皺紋 淺深雀斑 暗瘡印 黑頭 暗瘡疤洞 ◆嘴角四周 肌肉緊結 皮膚豐腴美麗 肌肉松弛 嚴重雙下巴 少少雙下巴 過粗過胖 皮膚已無彈力   最近半年曾使用化妝品        對何種化妝品過敏        是否患有疾病        曾到何處治療過?診斷結論如何?治療多長時間?療效如何？ 附加面部照片： 附加舌像照片： 　 下載地址  下載地址1