電子病歷系統功能應用水平分級評價
方法及標準
（試行）
以電子病歷為核心的醫院信息化建設是公立醫院改革的重要內容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系，制定本分級評價方法和標準。
一、評價目的
（一）全面評估各醫療機構現階段電子病歷系統應用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系。
（二）使醫療機構明確電子病歷系統各發展階段應當實現的功能。
（三）為各醫療機構提供電子病歷系統建設的發展指南，引導醫療機構科學、合理的發展電子病歷系統。
二、評價對象
已實施以電子病歷為核心醫院信息化建設的各級各類醫療機構。
三、評價分級
電子病歷系統應用水平劃分為8個等級。每一等級的標準包括電子病歷系統局部的要求和整體信息系統的要求。
（一）0級：未形成電子病歷系統。
醫療過程中的信息處理由手工或獨立計算機完成，未使用聯網的計算機系統。
（二）1級：部門內初步數據采集。
1.局部要求：部門內部使用計算機采集醫療業務數據，這些數據能夠在兩臺以上計算機之間共享，但數據共享過程需要手工操作（如移動存儲設備、手工復制文件等）。
2.整體要求：部分醫療業務部門內部兩個以上業務項目使用計算機采集數據，并能夠通過移動存儲設備、復制文件等共享數據（如影像科以光盤形式保存患者影像學檢查資料，影像科醫師需要通過調取光盤讀取患者資料）。
（三）2級：部門內數據交換。
1.局部要求：醫療機構部分醫療業務部門建立了內部共享的信息處理系統，業務信息可以通過網絡在部門內部共享并進行處理。信息系統不支持部門之間的信息共享。
2.整體要求：
（1）部分醫療業務部門內部兩個以上業務項目能夠通過聯網的計算機進行數據信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等），但各部門之間未形成數據交換系統，或者部門間數據交換需要手工操作。
（2）部門內有統一的醫療數據字典。
（四）3級：部門間數據交換，初級醫療決策支持。
1.局部要求：醫療業務部門可通過任何方式（如界面集成、調用信息系統數據等）獲得部門外數字化數據信息，本信息系統的數據信息可供整個醫療機構共享。信息系統具有至少1項自動規則檢查功能。
2.整體要求：
（1）實現部分醫療流程數據共享，可通過信息系統共享檢查、檢驗、藥品使用等信息。（例如，臨床科室能夠用信息系統處理醫囑，系統自動將數據傳送至藥劑科、收費等部門并進行處理。）
（2）有多部門統一的醫療數據字典。
（3）醫療機構內有至少1個知識庫或規則檢查機制。
（五）4級：全院信息共享，中級醫療決策支持。
1.局部要求：通過數據接口方式實現所有系統（如HIS、LIS等系統）的數據交換，提供至少1項知識庫決策支持或流程控制服務。
2.整體要求：
（1）實現全流程信息計算機處理和共享。患者住院全流程信息在全院范圍內安全共享。
（2）實現藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監測等功能；提供臨床診療規范、合理用藥、臨床路徑等統一的知識庫。
（六）5級：統一數據管理，各部門系統數據集成，基本建立以電子病歷為基礎的醫院信息平臺。
1.局部要求：各部門系統數據由統一的臨床數據管理系統進行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統為所有業務流程提供決策信息。
2.整體要求：
（1）全院形成統一的臨床數據管理系統，實現各部門系統數據的集成。
（2）提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結構化方式存儲病歷記錄，醫師能夠通過系統獲取患者檢查檢驗、既往治療相關數據；門診、住院診療信息實現共享。醫師在判讀檢查檢驗結果時，能夠調取臨床信息等數據信息。
（3）實現臨床路徑管理與醫囑下達、執行的緊密結合。
（4）電子病歷數據庫能夠為臨床科研工作提供數據挖掘功能。
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