河北省電子病歷基本規范實施細則
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為規范我省醫療機構電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》和衛生部《電子病歷基本規范（試行）》等法律、法規和規范，制定本實施細則。
第二條 本《實施細則》適用于醫療機構電子病歷的建立、使用、保存、和管理。
第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化的醫療記錄資料，是病歷的一種記錄形式。
應用字處理軟件（如Word文檔、WPS文檔等）編輯、打印的病歷，不屬于本規范所稱的電子病歷。
第四條 醫療機構電子病歷系統的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。并具有相應的法律效應。
第二章 電子病歷基本要求
第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。
第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當采用24小時制。
第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。
第八條 電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。
第九條 醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名。
第十條 上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員建立的電子病歷的權利和義務。電子病歷系統應嚴格設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份鑒別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。
第十一條 電子病歷系統應當為患者建立個人信息數據庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對應。電子病歷系統應設置相應功能，實現同一患者個人信息在病歷記錄中的自動生成，以保證患者姓名、性別、年齡等信息不再重復錄入，為醫療工作提供方便。
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