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          疾病風險評估調查表
          資源大小:241.64 KB 資源類型:文檔
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          資源介紹
          健康與疾病風險評估個體調查問卷     

          進行問卷數據或回答以前期望您先仔細閱讀“聲明”

          聲明:您所提供的健康資料屬于您的個人隱私,其所涉及的內容只限于我公司對您的健康評估使用。收到后我們將予以封存并對您的資料負責。并向您做以下承諾:
          1)        若今后不再涉及您的健康資料,我們將請按您提供的地址完整歸還;
          2)        在沒有取得您本人的書面同意前,我們不會將您提供的健康資料全部或部分地予以復制、傳遞給他人、影印、泄露或散布給他人;
          3)  下列要求是個體比較完整的健康資料,不可能每項都具備,也不要求被調查人都做到,僅希望盡最大范圍提供以前做過的,以使我們為您作的健康和疾病風險評估報告更有價值;
          4)  《健康和疾病風險評估報告》至今依舊為參考所用,不能作為您唯一的健康活動依據。
          5)  在回答每一部分數據時,先閱讀一下每一部分說明。
          6)  我們所設計的調查報告會緊隨生命科學技術在不斷地完善和發展,會有不斷的修正,希望接受調查的個體能使用最新版的調查問卷;我們并會在收到您填寫的調查問卷后的20天內向你提供《健康和疾病風險評估報告》。

          第一部分、基礎數據
          第二部分、傳統體質調查
          第三部分、中醫藏像調查
          第四部分、心理與人格評定
          第五部分、個體周圍因素的調查
          第六部分、已患疾病的調查
          第七部分、疾病易感基因檢測結果調查
          第八部分、常規體檢結果的調查
          第九部分、特殊方法診斷的結果調查
          第十部分、個人特殊疑問的調查


          第一部分、基礎數據
          1,        姓名
          2,        性別
          3,        出生時間
          4,        長期生活地區
          5,        出生后5年內生活的地方
          6,        青春期生活的地方
          7,        目前身高:
          8,        體重以及體重變化表:

          第二部分、傳統體質調查
          中國傳統醫學中有一種體質辨證的方法,可將人群粗分為“木”“火”“土”“金”“水”五種不同的體質,但并不是某一個人就是完全一種體質,往往是偏向一種體質。某一種體質易患某一類疾病,因此有一定的參考意義,請選擇下面的自我鑒定,可多選。
          1.        性格偏向:
          A.        外向、易激動、火氣偏勝、熱情
          B.        外向、性子急、活潑好動、敏感
          C.        敦厚、偏于內向、態度謙和、厚道
          D.        很自重、堅韌、不亢不卑狀、好安靜
          E.        高度內向、較抑郁、易產生很多想法
          2.        處事偏向:
          A.        勇敢、果斷、思維敏捷、反應迅速
          B.        辦事利索、善于外交、不善內務
          C.        反應稍慢、接受事物不快、少言多干、辛勤決定事情慢
          D.        做事原則性強、內外諸事均能應酬
          E.        善謀多慮、心中有數、時常不露聲色
          3.        生活習慣偏向:
          A.        肢體輕松有力、喜歡活動、耐寒、怕熱
          B.        生活習慣屬于適應性較強
          C.        喜歡吃辣的東西、在霉雨潮濕季節比起他人更難受
          D.        有比較明顯的、不易改變的生活習慣
          E.        喜歡吃熱性的東西、肉食、甜品
          4.        人格偏向:
          A.        雄心勃勃、好勝心強、自我感覺極好
          B.        易過敏、猜忌、易波動
          C.        有人說你粘粘乎乎不爽氣、有人說你處事脾氣好、能忍耐
          D.        自尊心強,愛面子
          E.        經常興奮不起來,有時易悲觀
          5.        如已患有以下疾病請選擇:
          A.        心、腦血管疾病
          B.        肝膽系統疾病
          C.        胃腸系統疾病
          D.        支氣管、肺部的疾病
          E.        水腫、腰痛、腰酸
          6.        體型及體質偏向:
          A.        紅光滿面、體力充沛
          B.        面色偏青、身長、肢細、或身小玲瓏
          C.        頭較大、面色偏黃、個矮、敦實
          D.        寬額、面色偏白、方臉、個中等、骨架大
          E.        面色偏黑、瘦削、個中等
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