各市衛生局，華北石油管理局衛生處，中國石油天然氣管道局衛生處，省直各醫療單位：
為進一步加強醫療機構病歷管理，提高病歷書寫質量，依據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范）》等法規和規定，省衛生廳組織專家制定了《河北省醫療機構病歷書寫規范細則》和《河北省醫療機構住院病歷書寫質量評估標準》，現印發給你們，請結合工作實際，遵照執行。執行中的問題和建議，請及時反饋省衛生廳醫政處。
2007年下發的《河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則》（冀衛醫字〔2007〕87號）和《河北省住院病歷書寫質量評估標準》（冀衛醫〔2004〕100號）同時廢止。
同時，為進一步提高醫務人員病歷書寫質量，我廳還組織專家編寫了住院病歷、急診留觀記錄書寫式樣和部分記錄書寫范本，以供參考。
二〇一〇年九月日
主題詞：醫院管理 病歷規范 評估標準 通知
河北省衛生廳辦公室 2010年9月日印
（共印200份）
河北省醫療機構病歷書寫規范細則
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規范的原則。
第四條 病歷書寫中涉及到日期記錄格式，統一采用公歷制，按“年、月、日”順序并使用阿拉伯數字書寫，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。時間書寫格式采用24小時計時制，記錄到分。如“上午8點10分”記為“8:10”，下午8點10分記為“20：10”。涉及到度量衡單位，均采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號；涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD-10；涉及到手術、操作分類按ICD-9-CM-3。搶救記錄補記時要按照補記時間書寫，但內容必須記錄搶救時間，具體到分鐘。
第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第六條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水圓珠筆書寫。
第七條 病歷書寫過程中出現錯字需要修改時，應當用雙橫線劃在錯別字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應在需要修改的部分劃雙橫線，在其上方填寫修改內容，并保持原有記錄清晰可辨。如果上方無空隙填寫修改內容時，可以在就近空白處填寫，并注明修改時間，修改人簽名。修改用筆和書寫用筆顏色一致。
第八條 病歷書寫應當按照規定的內容書寫，并由相應資格的醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的有關記錄，如“病程記錄”等，應及時（能否確定時限）？由經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫師須經接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后方可書寫病歷。鄉鎮醫療機構的病歷書寫可根據情況需要由執業助理醫師書寫。
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