支持CDA規范快速建檔的彈性結構健康檔案技術方案
梁志偉①②王永運②梁祖葉② 高飛③ 賴小平①②
基金項目：廣東省中國科學院全面戰略合作項目：私密型居民健康檔案智能診療卡研發與應用（2009B091300012）， 廣東省科技計廳和廣東省東莞市政府廣東省教育部產學研合作計劃：共建中醫藥產業創新平臺（粵產學研辦字[2006]3號，東府辦復[2007]32號）
①廣州中醫藥大學，東莞廣州中醫藥大學中醫藥數理工程研究院，510405，廣州市機場路12號
②東莞廣州中醫藥大學中醫藥數理工程研究院，523808，廣東省東莞市松山湖科技產業園松科苑16棟三樓
③昆侖健康保險股份有限公司，100125，北京朝陽區朝陽公園路19號佳隆國際大廈8層
摘 要 目的：根據新醫改政策及衛生部關于電子健康檔案的建設方案和相關標準，提出支持標準和可擴展標記語言(Extensible Markup Language,XML)標準、符合臨床文檔結構（Clinical Document Architecture, CDA）規范原則、能快捷建檔的健康檔案技術方案。方法：1、遵照現行中國標準GB、GB/T、衛生部和國家中醫藥管理局近期發布政策標準規范，采用XML和CDA規范，針對健康檔案涉及欄目及其填寫內容，建立具有自解釋能力和符合XML標準的CDA元數據，并集儲于CDA資源庫；2、通過彈性結構式電子健康檔案(Flexible Structured Electronic Health Records ，FS-HER)系統，從CDA資源庫導入相關結構的CDA，系統的文體為多個CDA構成的XML文檔；3、采用DES算法和X.509協議處理CDA第三數據和抗抵賴的信息安全。結果：1、執行標準和規范的同時能快速組合構建包括電子病歷在內的健康檔案信息采集模板；FS-HER為“即見所得”式自由文本錄入界面，可供現場實時導入或直接編輯CDA文檔，能快捷地在CDA規范下彈性擴展個性化結構，統一了模板規范化與個性化和實時性的矛盾；FS-HER生成的由CDA集仍屬于XML，并自含加密與簽名屬性。本技術方案有助于區域衛生跨平臺互聯互通的信息交換和安全保障。
關鍵詞 健康檔案 電子病歷 臨床數據結構 信息加密 信息安全
1 引言
隨著新醫改政策出臺，涵蓋社區鄉鎮的區域衛生醫療體系正逐步建立與加強，社會群眾、健康管理與醫療機構相互之間的信息互聯互通問題亟待解決。健康檔案與電子病歷即將成為醫院信息系統的核心[1]。技術上如何有效尋求標準規范的信息交換協議支持電子健康檔案信息互聯互通，已成為學者當前研究熱點
[2]。本文根據衛生部相關政策法規與技術標準，提出可支持全球信息網聯盟(World Wide Web Consortium, W3C)發布的可擴展標記語言(Extensible Markup Language,XML) (以下W3C的XML簡稱XML)、并可依符合 CDA規范原則快速建檔的彈性結構化健康檔案技術方案，有助于我國新醫改形勢下衛生信息標準推廣與應用。
2 方法與設計方案
2.1 CDA存儲集庫化 執行現行中國標準GB、GB/T、《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）、《電子病歷基本規范（試行）》(衛醫政發〔2010〕24號）、《中醫電子病歷基本規范(試行)》（國中醫藥發[2010]18號）、《健康檔案基本構架與數據標準（試行）》(40699)、《電子病歷基本架構與數據標準（征求意見）》(42155) [3，4]，參照基于XML標準的CDA規范原則，結合本單位已通過廣東省科技廳成果鑒定的“XML母子元素兩層表示結構-內容及其代碼法”[2002B3060702，http://www.meacm.net/comment_show.asp?id=57]，針對健康檔案涉及欄目及其填寫內容，綜合運用上述標準規范，建立自具解釋能力并符合CDA規范原則和XML標準的組件式或單元式的CDA元數據（圖１）。然后將各個蘊含規范的CDA元數據集中管理于CDA資源庫存儲。
圖１ 表示“性別”的XML CDA元素和及其代碼的子元素Cd以Rf屬性參引GB/T標準
其中，“”以屬性Rf(referance縮寫)表示性別代碼元素節點的內容采用了中國國家標準GBT2261和枚舉式引用。
2.2 CDA構建的文檔模板結構彈性化與“即見所得” 參照上述相關標準與規范，針對健康檔案或電子病歷內容，進行整體結構 |
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