介紹一種通用的醫保接口
劉鄭天① 楊柳① 郭璐①
①湖北省應城市人民醫院，432400，湖北省應城市蒲陽大道25 號
摘 要 通用醫保接口是根據就醫類別確定管理機構、區域性質、單位種類中的人員性質、
個人檔案和歷史記錄，建立相應的業務規則，制定標準模板、目錄業務，進行門診規則映射、
住院規則映射并管理歷史數據，使醫保信息系統與醫院信息系統實現數據共享，確保數據的
統一性，實現參保病人的醫療費用在醫院進行實時結算，醫保中心可對定點醫院提供的服務
項目和收費情況進行及時監督，并可對所發生的醫療費用信息進行匯總、分析。達到完美的
統一。
關鍵詞 醫保接口 映射 模板
隨著國家醫療保險事業的發展及衛生體制改革的深入進行，如何按照醫保規
定內容將醫院信息管理系統和醫療保險系統結合成一個完整的有機體，就成為醫
院信息系統建設的重點工作。隨著醫保政策的逐步執行，越來越多的醫院要求實
施醫保。醫保的實施已成為醫院信息管理系統中一個很重要的組成部分。從某種
意義上講，醫保實施的好壞也已經直接影響了醫保政策執行的進度和效果。
由于醫保政策的復雜性，再加上政策有很大的地區差異。在實施過程中，軟
件設計人員遇到了很多比較復雜或很難于解決的問題。由于醫保政策一般都是剛
剛制定出來不久，所以在實施的過程中，經常會遇到修改政策的過程。這在一定
程度上給軟件設計和實施增加了不少的難度。同時，也導致醫保接口軟件設計上
的不確定性，直接的后果是可能導致很多的重復勞動。
結合前面很多醫保實施成功的經驗和失敗的教訓，本人對醫保接口設計過程
中好的方法進行了歸納總結，并根據《醫療保險接口功能規范》，給出一種比較
完善的設計解決方案，可幫助軟件接口設計人員比較規范地實施醫保接口。現將
此設計方案推廣給大家。
1 系統分析
1.1 系統對象
1.1.1 管理機構 社保局、醫保局、商業保險公司；處于過渡階段的各級公費醫
療管理辦公室。
1.1.2 醫療機構 各級醫院、各類社會醫療聯合體、各種藥店。
1.1.3 就醫人群 享受社會醫療保障系統服務的各級各類單位及個體。
1.2 對象行為
1.2.1 管理機構 按不同的醫保類別所對應的醫療服務需求，將就醫人群劃分為
若干類別，對不同的就醫類別，制定相應的醫療服務規則。
1.2.2 醫療機構 依據管理機構的政策規定，對不同類別的就醫者個體，按相應
的醫療服務規則提供醫療服務。
1.2.3 就醫人群 持相關管理機構下發的各類證件，到指定醫療機構就醫。
1.3 系統目標 實現對象行為中確定的有關醫療機構的業務流程。
1.4 實現方法 建立以下數據對象：就醫人員類別，就醫者個體，服務規則；建
立以下映射關系：就醫者個體←→就醫人員類別，就醫人員類別←→服務規則。
2 系統設計
表1 Tab_Pe_Type <就醫人員類別代碼表>
功能與說明：保存就醫人員類別的集合，就醫人員類別依據管理機構制定的
政策文件劃分確定；就醫人員類別組合分類代碼（管理機構、行政區域、單位、
人員性質）的保存與維護；Pe_Type_Code 的結構（見圖1）。
圖1 Pe_Type_Code 結構示意圖
Pe_Type_Code 中各分組代碼的錄入由Pe_Type_Gp 來控制：Pe_Type_Gp='1'
時，錄入碼長=1，實際碼長=1；Pe_Type_Gp='2'時，錄入碼長=2，實際碼長=3；
Pe_Type_Gp='3'時，錄入碼長=5，實際碼長=8；Pe_T |
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