三級綜合醫(yī)院評審標準細則
（2011年版）
為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）。為進一步解讀評審標準，為衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參考，醫(yī)院開展自我監(jiān)管與質量改進提供依據(jù)，制定本細則。
一、本標準適用范圍
《三級綜合醫(yī)院評審標準細則（2011年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。
本標準共設置7章73節(jié)380條標準與監(jiān)測指標。
第一章至第六章共67節(jié)344條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條目”，共50條。
第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。在第三節(jié)中帶“☆”標記的指標，為特定（單）病種之“核心指標”，共29條。
二、標準的項目分類
（一）基本標準
適用于所有三級綜合醫(yī)院。
（二）核心條目
為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條目”，帶有★標志。
（三）可選項目
主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。
第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表1。
表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布
名稱 章 節(jié) 標準條款 核心條目（重點★）
第一章 堅持醫(yī)院公益性 1 6 31 5
第二章 醫(yī)院服務 1 8 33 5
第三章 患者安全 1 10 25 4
第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 1 27 165 27
第五章 護理管理與質量持續(xù)改進 1 5 30 3
第六章 醫(yī)院管理 1 11 60 6
合計 6 67 344 50
三、評審結果表達的方式
（一）評審結果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。
Ａ-優(yōu)秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。
判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。
（二）標準條款的性質結果
評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。
由于標準條款的性質不同，結果表達如表2
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