商業智能在醫保分析中的應用
陸慧菁① 肖安②
① 廣州醫學院第二附屬醫院，510260，廣州市海珠區昌崗東路250 號
② 廣州聲望健康信息咨詢有限公司，510000，廣州市海珠區曉港東一馬路14-16 號
摘 要 醫保業務是構建和諧社會、和諧醫院的重要組成部分和依據，科學的、實時的醫保
信息分析是實現醫保業務科學管理和決策的前提。在現有的軟硬件環境和醫保管理體制下,
特別是醫保數據的分散、不統一，為醫保制度的重要參與主體和執行主體的醫院，如何實現
科學的、實時的醫保分析是一項重要課題和挑戰，本文以廣州醫學院第二附屬醫院為例，闡
述了利用現代商業智能系統對醫保業務進行深入分析，為醫保業務科學管理和決策提供智能
支持的可行性和科學性。
關鍵詞 商業智能 信息技術 醫保分析 醫院管理
1 問題的提出
隨著社會經濟和醫療衛生的不斷發展，黨中央國務院和衛生部等都提出，要
實現以人為本、以患者為中心，構建和諧醫療、和諧醫院，實現全民基本健康醫
療保障的目標。醫保業務是國家和醫療衛生體系聯合患者單位和個人實行的一項
重要舉措，是構建和諧醫院的重要一環，醫院作為最重要的一個執行主體，既要
從構建和諧醫療環境等大局出發，盡量的提高患者的滿意度，給予患者充足的優
質醫療服務；又要從和諧公平合理的角度出發，控制過度治療、控制醫保支出，
確保費用收入上維持醫院正常運轉。同時，隨著醫療保障體制改革的深入，醫保
收入已經成為各醫院收入來源的一個重要的組成部分，而醫療保障體制改革的重
點又是醫療費用的控制，因此，醫院等醫療單位必須也有必要對醫保業務進行科
學的管理和決策。要做好醫保業務科學管理和決策，就必須做好醫保業務分析，
必須實現醫院內部的院、科室、醫生三級管理和監控體系，必須實現醫院內部數
據和外部社保中心數據的對接，必須實現患者醫療信息的及時反映和監控。
目前廣州醫保為了合理使用和控制醫保資金，對不同級別醫院的住院醫保病
人劃定一個平均定額。以一個醫保年度進行核算，超出定額部分，由各醫院自行
負擔。因此醫院必須合理的運用醫保政策才能在保證患者利益的前提下，避免醫
院的經濟損失。所以，醫院需借助于現代高科技信息技術系統，對醫保業務進行
分析和管理。由于涉及到數據挖掘和分析，傳統的醫院信息系統HIS（Hospital
Information System）不能完全滿足和實現醫保業務分析，也無法支持和滿足醫院
進行醫保業務的科學管理和決策，因此有必要采用先進的現代商業智能工具建立
一個醫保分析系統，以便向醫院各級領導、職能部門提供更全面、更系統、更實
用、更有科學依據的醫保分析服務。
2 解決思路
為了科學合理的管理廣州醫保病人的住院費用，我院采用以天、月、季度三
種單位對每個科室、每個醫生進行醫保患者費用監控。每天晚上用作業形式在
HIS 系統自動生成相關數據。然后由現代商業智能系統利用ETL（Extract
Transform and Load）功能，從醫院的HIS 系統的相應表中抽取、清洗并整合相
關數據，以數據文件等方式輸出并存放；利用現代商業智能系統，對原醫院HIS
系統導出來的相關數據，進行自動的配備、核算和查找。自動形成規范的數據表
格并可以輸出，避免大量的數據配備、核算和查找 |
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