護士長的煩惱
——某醫院醫囑系統的問題與分析
周靜（化名）是某三甲醫院的一位資深護士長，一直被HIS系統的醫囑問題困擾著。該醫院從2007年開始重新建設HIS系統，歷時2年多才正式上線，該系統是由國內一家知名的上市公司提供的，但是，自上線開始，許多問題就一直困擾著臨床醫護人員，直至今日，這些問題也始終沒有得到很好的解決，給臨床工作帶來很大的負擔，嚴重影響了工作效率和工作質量。
醫囑的重要性
醫囑（order）是醫生根據患者的病情，在診斷和治療過程中，在指定時間段內對患者的飲食、護理、檢驗、檢查、治療、手術等方面的指示。醫囑需要各個部門不同職責的醫務人員協同配合完成。計算機化的醫囑錄入（computerized physician/provider order entry, CPOE）是利用電子化的途徑為患者診療過程中錄入醫學指示的過程。這些醫囑指示通過計算機網絡與醫務人員或者相關部門（藥房、醫技）進行溝通，協同達到診療目的。也有人稱之為電子醫囑（electronic order）、計算機化醫囑。
從醫院信息化發展過程來看，HIS系統首先作為收費系統來應用，并不包含醫囑系統，隨著醫院信息化的深入，醫囑系統已成為臨床信息系統的重要組成部分。醫囑系統首先要有各種屬性設置和完善的醫囑字典，也要和藥品字典、收費字典協調工作，同時醫囑還具有開立、審核、執行等不同的流程。因此，醫囑系統確實是一個非常復雜而且不容易做好的系統，同時也是對臨床工作影響最大的一個系統。
現有醫囑系統的幾點問題
周護士長總結了醫囑系統在使用中的諸多問題，歸納如下：
第一：醫囑分解不準。在藥品醫囑中，頻次是一個很重要的概念，在臨床上習慣用QD、TID等來表示。當醫生開具長期藥品醫囑時，如果使用的頻次是BID，按醫院的常規是一日兩次，即9：00給藥一次，15：00給藥一次。如果醫生在上午11：00開出的這條長期醫囑，那么系統就應該依據頻次設置進行判斷，不應分解上午9：00的藥品，可是現在的醫囑系統未加以判斷，還是按照全天進行分解，這樣就多生成了一頓藥。一個科室每天的藥品醫囑至少幾十條，于是藥班的護士就需要逐條核對，刪掉多分解出來的醫囑。護士同志每天看的眼睛都花了。更有甚者，到患者出院結算時，會發現患者的護理天數、床位費，甚至住院天數都不對，常常引發不必要的醫患糾紛，周護士長與其他科室溝通后發現，臨床大多數科室都存在這個問題。
第二：醫囑設計不完整。醫囑應是一個連續的行為，典型的三部曲是醫生開立、護士審核、護士執行，需要在醫囑執行過程中反復的核對，臨床上很強調醫囑的閉環管理，在現階段信息系統還沒有完全延伸到床旁的情況下，傳統的辦法是使用紙張確認。現有系統會自動生成口服藥擺藥單、輸液巡視單，但是卻沒有自動生成治療單。對于一個危重患者來說，持續的心電監測、血壓監測、呼吸機輔助呼吸、血糖監測、鼻飼、霧化吸入、換藥等一系列的處置和治療行為非常繁雜，如果沒有一個治療單作索引，難免顧此失彼，掛一漏萬。科室為了醫療安全，現在只能采取手工的方式進行記錄，信息系統的優勢未能充分發揮出來。
第三：記賬不準。對于臨床科室的醫護人員來說，對信息系統的最低要求是自動而準確的記賬，但是現實情況往往差強人意。首先是醫囑分解的不準確帶來了記賬的不準確，其次是一些消耗材料的記賬混亂。舉例來說，一條靜脈輸液的醫囑可能會產生輸液器、注射器等消耗材料，當連續輸液時，輸液器的使用就會減少，而輸液器的規格和品牌也有不同，這和使用習慣、藥品規格都有關聯。因此把醫囑和耗材強制綁定一定會產生很多錯誤，無法適應臨床工作隨時變化的情況。
第四：醫囑開立不方便。對醫生來說，醫囑的設計原則應該是簡單易用，能在最短的時間內完成醫囑的下達。現在的醫囑系統在生成醫囑模板時不太方便，而且在開立醫囑時，需要多次點選鼠標，才能生成一條醫囑。舉例來說，醫生需要開一個生化五項的醫囑，他需要的步驟大概是：臨時醫囑——檢驗類——生化類——生化五項——血清——檢驗科——打印化驗單。
于是，我們在臨床科室護士站就看到這樣的景象，三臺電腦前坐著三位護士，一位忙于核對藥品，一位忙于奮筆疾書寫各種記錄，一位忙于記賬，本來臨床護士就人手不夠，本指望上了信息系統以后可以減輕一些工作壓力，現在卻增加了更多的麻煩。面對以上問題，和廠商反復溝通的結果是現實無力解決，隨著院里對護理工作要求的不斷提高，年輕的周護士長只能無奈的搖搖頭，一聲嘆息。
其實，電子醫囑系統已經應用多年，很多醫院都有成功的案例，并非高精尖，只要應用廠商仔細分析業務流程，了解醫療行業規范，做好醫囑系統并不難，針對目前醫囑系統存在的問題，給周護士長一些建議，供參考：
1．重新梳理醫囑開立及執行流程，了解“閉環醫囑”、“三查八對”等醫療規范；
2．仔細定義藥品的頻次規定，修改藥品分解原則，針對不同的醫囑類型定義不同的計費點，提高醫囑分解和記賬的準確度；
3．針對每個患者分別生成醫囑治療單，方便臨床護士核對執行；
4．應體現閉環醫囑的特性，在每個執行點都有執行科室、執行人、執行時間等記錄；
5．醫囑與相應收費分開設計，固定收費項目由物價部門和醫保部門分別維護；非固定收費的綁定由科室護士操作；特殊收費留有單獨計費點；
6．建議使用類似于搜索引擎的錄入方式設計醫生開立醫囑界面，分析每類醫囑的特性，盡量減少醫生的錄入時間；
7．醫囑是臨床應用中非常重要的數據，應考慮支持床旁移動、單病種、臨床路徑等；
希望從事醫療信息化開發和研究的諸位IT工作者，以患者的生命和利益為重，把“以人為本”作為設計理念，通過信息系統規范診療行為，保證醫療安全，提高醫療質量，控制不合理醫療費用，簡化臨床工作，把醫生護士的時間還給病人，實現醫療過程監管。以患者滿意、醫者方便、管理有效為己任，做到不負重托，不辱使命。
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